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医疗卫生
发布者:admin      发布日期:2016-09-30      来源:

城镇基本医疗保险定点医疗机构住院结算业务流程

 

  1、定点医疗机构每月(季)1日-10日持以下材料到医保局信息结算科办理结算业务:《定点医疗机构住院申报表》、《定点医院住院患者经费审核支出明细表》(一式三份)并加盖公章

  2、信息结算科受理申请并对材料数据进行审核,审核通过后结算,打印《医疗保险定点医疗机构住院结算表》,报送医疗审核科

  3、医疗审核科对以上材料进行复审后返回信息结算科,信息结算科根据医疗审核科复审后的材料填制《医疗保险统筹基金拨付单》,报送财务科

  4、财务科根据信息结算科提供的材料进行审计,审计无误后报送主管领导,领导审批后由财务将费用集中支付到定点医疗机构账户内

 

城镇基本医疗保险异地就医业务流程

 

  1、申报材料:异地长期居住证明(或异地户口、暂住证原件及复印件均可)、城镇职工提供参保单位介绍信、城镇居民提供本市参保社区证明

  2、参保人到医保服务大厅业务窗口领取《异地就医备案表》

  3、参保人按要求填写表格,持《异地备案表》到异地居住地医保经办部门盖章

  4、参保人持盖章后的《异地备案表》和相应的申报材料回本市医保服务大厅业务窗口审批,到信息科盖章(原件交业务窗口留存,本人、信息科留存复印件)

 

城镇基本医疗保险转诊就医业务流程

 

  1、定点医疗机构医生根据患者病情提出转诊意见,经主任医师开据转诊审批单

  2、定点医疗机构医保科对转诊审批单和诊断证明初审,对符合转诊条件的在转诊审批单签字

  3、定点医疗机构业务院长对医保科签字盖章的转诊审批单进行复审,复审合格后在转诊审批单签字

  4、转诊人员持定点医疗机构签字盖章的转诊审批单和转诊材料到医保服务大厅审核窗口进行登记,经主管领导审批后,转往指定医疗机构

 

 

城镇居民大病保险医疗费报销业务流程

 

  一、报销医疗费原则

  居民大病保险是在城镇居民参保人员享受基本医疗待遇后,政策范围内个人自付合规医疗费用超过大病保险起付标准的医疗费,给予进一步保障的制度。

  二、报销医疗费所需材料

  (一)一般和重残人员需提供患者本人身份证复印件和银行卡复印件,代领医疗费需提供持卡人身份证复印件。

  (二)低保人员需供民政部门医疗救助报销证明及以上材料。

  三、报销医疗费程序

  (一)查询医疗费票据。专管员对每月基本医疗保险结算后符合大病保险政策规定的医疗费用进行归集汇总,填写《城镇居民大病享受待遇人员明细汇总表》(附件1),信息结算科复审、财务科复核、领导签批。

  (二)打印医疗报销记录和结算单据。专管员按照领导审批通过的《汇总表》,逐个打印《双鸭山市城镇居民大病保险个人2015年报销记录》(附件2),并按报销记录核填写《双鸭山市城镇居民大病保险报销结算单》(附件3),报送信息结算科。

  (三)结算医疗费票据。信息结算科对专管员填写的报销记录和报销结算单进行核对,核对无误后进行结算签字,报送主管领导。

  (四)审批医疗费票据。主管领导对报销记录和结算后的报销结算单进行签批。

  (五)集中支付医疗费。财务科根据领导签批的报销记录和结算单进行复核,复核签字后根据结算单上的报销额进行记账,并将报销款打入持卡人银行卡内。

  四、其他相关规定

  (一)待遇享受时限。居民大病保险与城镇基本医疗结算年度一致,只限于当年发生的医疗费用。各县医保经办机构按照城镇居民大病保险政策规定,认真核定符合大病保险政策人员的待遇标准,及时为其补发待遇。

  (二)报销结算方式。因2015年启动之初,城镇居民金保工程信息系统大病保险业务模块正在开发中,居民发生的大病保险医疗费用暂时建立手工台账,采取手工结算。待金保工程大病保险业务模块后,统一在信息系统中结算。今后实现商业保险公司承办后,按相关规定适时调整结算方式。

  (三)中断缴费相关规定。参保人员基本医疗保险待遇中断后,居民大病保险自动断保,中断期间发生的医疗费用,不列入当年个人自付费用,不享受大病保险待遇。

 

 

城镇居民基本医疗保险参保缴费业务流程

 

  一、缴费时间和享受待遇时间

  每年9月1日至11月30日缴纳下一年度医保费;享受医疗待遇时间为下一年度1月1日——12月31日。

  二、参保缴费程序

  (一)参保:需持户口、身份证原件(低保提供低保证明、重残人员提供三级以上残疾证),到户籍所在地社区录入参保信息。到我市工商银行办理一张工行牡丹灵通卡(免费),把医保费存入银行卡内,由家庭参保授权人到社区签订《城镇居民医疗保险费银行代扣代缴授权协议》。

  (二)缴费:请于10月1日前将医保费存入银行卡内,由银行从指定银行卡代扣代缴医保费。

  (三)低保:请将身份证复印件交给社区主任,由各区民政部门上报各区医保办。

  (四)学生:由学校统一到市医保服务大厅办理。

  三、补费时间和享受待遇时间

  所在区医保办负责办理补缴,每年1月1日至11月30日期间均可补缴中断年度的医保费,从补缴之日起设30天等待期,等待期满后发生的医疗费用可按规定标准给予报销,中断缴费期间和等待期内发生的医疗费用自理。

 

 

城镇居民基本医疗保险医药费报销业务流程

 

  1、参保人持以下材料每月1-10日到医保服务大厅办理报销业务:医药费票据原件、诊断书、病历复印件、费用明细、本人复印件、中国银行卡及持卡人身份证复印件、转诊审批单或异地备案表

  2、居民或学生窗口专管员受理报销材料,给参保人开据《医药费报销申报凭单》、填写《医药费报销审批凭证》,医疗审核科对收取的票据进行审核,填写《医疗监督审核明细》后返给专管员

  3、专管员根据医疗审核填写《医疗监督审核明细》进行票据核算,录机初审,医疗审核科对录机信息复审、复核后将票据转财务科

  4、财务科对核算后的票据复核加盖审核章,并建立业务档案后转信息结算科,信息结算科对复核后的《医药费报销审批凭证》进行结算,打印报销额,报送主管领导签批

  5、财务科根据领导签批的《医药费报销审批凭证》上的报销额进行记帐,并按规定时限将报销款集中支付到持卡人银行卡内

 

 

城镇学生基本医疗保险参保缴费业务流程

 

  1、学校代办员每年9月1日至11月30日持以下参保材料到学生窗口办理参保手续:户口首页和学生本人页复印件,《低保证》和三级以上《残疾证》原件及复印件

  2、学校代办员到专管员领取学生参保登记表、下载软件,导出已参保数据,录入学生参保信息

  3、专管员按照学校代办员报盘信息,导入学生参保信息,生成缴费计划,打印缴费通知单

  4、学校代办员到银行,按缴费通知单金额将医保费存入基金专户,缴费单据返专管员

  5、专管员按照进账单进行缴费确认

 

 

城镇职工基本医疗保险参保缴费业务流程

 

  1、单位代办员每年1月1日至5月31日持以下参保材料到医保服务大厅办理手续:机构代码证和企业法人身份证原件及复印件、财务决算报表和12月份职工工资汇总表原件及复印件,增减人员附《双鸭山市社会保险单位增减表》

  2、城镇职工窗口专管员受理申报材料,报送科长复核参保单位缴费人数、核定缴费基数和增减表,主管领导审批

  3、专管员按审批后的材料给新参保单位建户,并录入人员信息,稽核窗口复核,开据《双鸭山市社会保险单位缴费核定表》

  4、单位代办员持申报材料和《双鸭山市社会保险单位缴费核定表》到职工科科长审核,主管局长审批后到银行存款、地税换票、服务大厅财务窗口签字盖章

  5、单位代办员持财务签字盖章后的票据到专管员记账确认缴费

 

 

城镇职工基本医疗保险门诊慢性病鉴定及报销工作规程

 

  为进一步规范城镇职工基本医疗保险门诊慢性病管理工作,根据《社会保险费征缴暂行条例》、《双鸭山市建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》(双政办发[1999]58号)等相关文件,制定本规程。

  一、申报慢病条件

  城镇职工单位缴费为二层以上的参保职工享受门诊慢性病待遇。

  二、申报慢病时间

  前一年的9月1日―9月30日。

  三、申报慢病材料

  (一)鉴定慢性病

  需携带近两年的住院病志(癌症、系统性红斑狼疮和精神分裂症患者的病志日期可放宽限制)、身份证复印件及近期1寸彩照各一张。

  (二)复查慢性病

  需携带门诊慢性病症、身份证复印件一张、照片一张;

  (三)缴费标准

  参加鉴定和复查人员每人缴纳80元鉴定费用。

  四、慢病种类及支付限额

  (一)各种癌症、支付限额为3000元。

  (二)糖尿病综合症、支付限额为2500元。

  (三)慢性活动肝炎(乙、丙、戊)、支付限额为2000元。

  (四)冠心病心绞痛、支付限额为1500元。

  (五)高血压II期以上(含II期)、支付限额为1200元。

  (六)脑梗塞有肢体活动障碍的、支付限额为1200元。

  (七)肺气肿肺心病、支付限额为1200元。

  (八)系统性红斑狼疮、支付限额为1200元。

  (九)精神分裂症、支付限额为1200元。

  (十) 肺结核活动期、支付限额为1200元。

  五、申报慢病程序

  (一)受理慢病

  单位代办员持申报材料到医保服务大厅审核窗口办理门诊慢性病证手续。

  (二)审核发表

  审核窗口为符合办理条件的参保人发放慢性病鉴定和复查表。

  (三)医院体检

  参加鉴定人员持体检表到定点医疗机构(人民医院、中医院、尖山区铁西社区卫生服务站)参加体检。复查人员如有近期相关检查报告单不用参加体检

  (四)专家鉴定

  参加体检的人员经门诊慢性病鉴定小组按门诊慢性病鉴定标准统一会审,进行鉴定。

  (五)审批建档

  经门诊慢性病鉴定小组鉴定为门诊慢性病的参保人员,由医疗审核科建立档案,汇总上报到主管领导审批。

  (六) 统一打证

  综合科根据主管领导审批后的门诊慢性病人员名单统一打印门诊慢性病证。

  (七)单位取证

  单位代办人员到医保服务大厅审核窗口领取门诊慢性病证。

  六、慢病报销规定

  2015年信息系统更新升级后,慢性病待遇将取消手工报销方式,实现定点医疗机构记账结算。

  七、慢病相关事宜

  (一)异地安置人员可不参加体检,除提供申报材料外,还需提供居住地二级以上医院相关检查报告单。

  (二)癌症患者、系统性红斑狼疮和精神分裂症患者不参加复查,三年换一次证。

  (三)参加体检的人员由体检机构收取相关检查项目费用,鉴定合格者,体检费用可凭收据和处方按70%报销。

  (四)门诊慢性病费用包含在基本医疗保险统筹基金中支付,基本医疗保险封顶后,门诊慢性病的费用不再报销。

  (五)慢性病患者持证到指定医院开药,每次开药限三个月用量。

  (六)在门诊慢性病待遇有效期内,随单位缴费标准的调整而调整。

  (七)门诊慢性病证有效期三年,期满后需参加复查、换证。

  (八)破产企业退休人员和城镇居民不设慢性病通道。

 

 

城镇职工基本医疗保险医疗费报销业务流程

 

  1、参保人持以下材料每月1-10日到医保服务大厅办理报销业务:医药费票据原件、诊断书、病历复印件、费用明细、本人身份证复印件、工商银行卡复印件、转诊审批单或异地备案表

  2、城镇职工或破产企业窗口专管员受理申报材料,初审合格后给单位代办员打印受理单,并将当月收取票据登记,汇总后转医疗审核科

  3、医疗审核科对收取的票据进行审核,填写《医疗监督审核明细》后,随汇总单转信息结算科

  4、信息结算科根据医疗审核科填写的《医疗监督审核明细》录机,打印《城镇职工医疗保险参保人员住院报销结算单》后转财务科

  5、财务科对结算后的票据复核加盖审核章,报送主管领导签批后,根据领导签批的《城镇职工医疗保险参保人员住院报销结算单》上的报销额进行记帐,并按规定时限将报销款集中支付到持卡人银行卡内,支付后建立业务档案